Kérelem nyomtatvány súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei igényléséhez
- Súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személyre vonatkozó adatok:
- Személyes adatok
Név:
|
|
Születési név:
|
|
Születési hely, idő:
|
|
Anyja neve:
|
|
TAJ szám:
|
|
Állampolgárság:
|
|
Jogállás:
|
bevándorolt, letelepedett, menekült, hontalan, EU kék kártyával rendelkező, vagy összevont engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár
|
Lakóhely:
|
|
Tartózkodási hely:
|
|
Törvényes képviselő (gondnok) neve, címe
|
|
Telefonszám (nem kötelező megadni):
|
|
- A támogatási forma igénylése
(az igényelni kívánt támogatási formát kérjük aláhúzni, megjelölni)
- szerzési támogatás:
- új járműnek minősülő személygépkocsi, vagy
- használt személygépkocsi (legfeljebb 5 éve forgalomba helyezett személygépkocsi) vagy
- segédmotoros kerékpárnak minősülő, három vagy négykerekű jármű, kivéve a quad, vagy*
- kerekesszék (járműnek nem minősülő, sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes gépi meghajtású).*
2.2. átalakítási támogatás *:
2.2.1. a vezetés feltételekeként előírt automata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhoz vagy
2.2.2. a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását lehetővé tevő átalakításhoz, vagy a biztonságos szállítását szolgáló eszközzel való ellátáshoz.
(Figyelem, a *-al megjelölt támogatási formát csak a súlyos mozgáskorlátozott személy igényelheti!)
- A támogatásra való jogosultság jogcíme
(a megfelelőt kérjük aláhúzni, megjelölni)
3.1. súlyos mozgáskorlátozottság:
- mozgásszervi fogyatékosnak minősül;
- halmozottan fogyatékosnak minősül, és halmozott fogyatékosságai közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosság;
- közlekedőképességében súlyosan akadályozott;
- életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló igazolás alapján az „L” betűjel szerinti mozgásszervi fogyatékosságban szenved, vagy a „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved és többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosságot okoz.
3.2. egyéb fogyatékosság:
- életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló igazolás alapján a „K” vagy az „M” betűjel alapján, vagy az „N” betűjel alapján jogosult, továbbá a „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved, és a többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik „K” vagy „M” betűjel szerinti, vagy az „N” betűjel szerinti betegség, illetve fogyatékosság,
- vakok személyi járadékában részesül,
- értelmi fogyatékosnak minősül,
- látási fogyatékosnak minősül,
- hallási fogyatékosnak minősül,
- halmozottan fogyatékosnak minősül,
Figyelem!
A súlyos mozgáskorlátozottság, illetve egyéb fogyatékosság tényét igazoló iratot mellékelni kell a kérelemhez az alábbiak szerint:
- a fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozat, vagy a megállapítás alapjául szolgáló hatályos szakhatósági állásfoglalás, szakvélemény másolatát, vagy
- a tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos gyermekről kiállított hatályos igazolás másolatát, vagy
- a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje által a közlekedőképesség minősítéséről kiadott hatályos szakvélemény másolatát, vagy
- a súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló orvosi dokumentációt és egyéb iratokat, vagy
- a vakok személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határozat vagy a vakok személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap másolatát.
- A súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy nyilatkozatai
(a megfelelő válasz aláhúzandó)
4.1. járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt: állok / nem állok
4.2. gépkocsi vezetésre jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek: igen / nem
4.3. három vagy négykerekű segédmotoros kerékpár vezetésére jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek: igen / nem
4.4. a gépjárművezetői alkalmasságomat az átalakítás előírása mellett
megállapították / nem állapították meg
4.5. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül én vagy rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben részesült / nem részesült
4.6. a támogatást az alábbiak figyelembevételével kérem megállapítani:
önálló gépkocsi használóként / szállítást végző személy segítségével
4.7. keresőtevékenységet: folytatok / nem folytatok
4.8. tanuló, képzési jogviszonyban: állok / nem állok
4.9. 14 éven aluli gyermeket egyedülállóként: nevelek / nem nevelek
4.10. súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyé honvédelmi kötelezettség teljesítése során:
váltam / nem váltam
4.11. a személygépkocsi szerzési támogatásnak (új és használt gépjármű esetén) a kiválasztott közreműködő szervezettel kötött adásvételi szerződés keretében történő felhasználását
vállalom / nem vállalom
Kelt.: …………………………………….
……………………………………….
súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vagy törvényes képviselőjének aláírása
Adatkezelési nyilatkozat
Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Lehetőségautó Kft. (székhelye: 1211 Budapest, Kossuth Lajos utca 21., cégjegyzékszáma: Cg.01-09-993160) és a vele szerződésben levő értékesítési pontok* a jelen kérelemben rögzített adataimat megismerjék, és a hozzájárulásban meghatározottak szerint az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék.
Az adatkezelés célja a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet szerinti támogatásokkal összefüggő adatbázis megteremtése és fenntartása, azok igénybe vételi lehetőségével és feltételeivel kapcsolatos névre szóló megkeresés, valamint tájékoztatás.
Hozzájárulásom alapján a Lehetőségautó Kft., valamint a vele szerződésben levő értékesítési pontok a jelen kérelemben rögzített adataimat a fenti célból felhasználhatják, jogosultak engem személyesen, telefonon, postai küldemény, elektronikus levél, vagy az előbbiekkel egyenértékű kommunikációs eszköz (szórólap, címzett DM levél, eDM) útján a szerzési támogatás igénylésével kapcsolatos információkról, illetve reklám- és marketingakciókról tájékoztatni.
Adatszolgáltatásom és hozzájáruló nyilatkozatom önkéntes. Hozzájáruló nyilatkozatom bármikor, korlátozás és indokolás nélkül, ingyenesen visszavonható a Lehetőségautó Kft. részére a fenti címre küldött nyilatkozattal. Jogaim megsértése esetén a jogsértő ellen bírósághoz fordulhatok.
Dátum: ……………………………………………………...
…………………………………………….
kérelmező aláírása
(fogyatékossággal élő személy)
|
…………………………………………….
szállítást vállaló aláírása
|
*Értékesítési pontok:
Ankers Kft. 5900 Orosháza Arany János utca 2/E.
Ankers Kft. 6724 Szeged, Sárosi u. 11/B
Autó Szántó Kft., 8900 Zalaegerszeg, Zala u. 8/A.
FX Autóház Kft., 7630 Pécs, Schroll J. út 5.
|
Győri Autóközpont Zrt., 9027 Győr, Tompa u. 2.
Sándor Service Kft. 5310 Kisújszállás, Deák Ferenc u 69-75.
|
Szabó György E.V., 3700 Kazincbarcika, Tardonai út 59
|
Vagép Zrt.,4400 Nyíregyháza, Debreceni út 233/C
Gyula Autóház 5700 Gyula, Csabai út 9.
Suzuki Baja 6500 Baja, Szegedi út 133.
|
- Szállítást végző személyre vonatkozó adatok
(ezt a pontot csak abban az esetben kell kitölteni, ha a személygépkocsit nem a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vezeti)
Név:
|
|
Születési név:
|
|
Születési hely, idő:
|
|
Anyja neve:
|
|
Lakóhely:
|
|
Tartózkodási hely:
|
|
- A szállítást végző személy nyilatkozatai
(a megfelelő részt alá kell húzni)
6.1. a szállítást végző személy hozzátartozói kapcsolata a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személlyel
- vér szerinti, örökbefogadó- és nevelőszülő,
- házastárs,
- élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs,
- a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő egyenesági rokon,
- a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő testvér,
- a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló 2005. évi LXXXVIII. törvény szerinti önkéntes jogviszonyban álló személy.
6.2. gépkocsi vezetésre jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, ezért a kérelemben feltüntetett súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékos személy szállítását :
vállalom / nem vállalom
6.3. gépjárművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok / állok
6.4. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem én, sem rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben nem részesült / részesült
Kelt.: …………………………………
………………………………………. ……………………………………
szállítást végző személy aláírása súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vagy törvényes képviselőjének aláírása
Alulírott …………………..……………. (név) ……………..…………….…………………. szám alatti lakos (szállítást végző személy) hozzájárulok, hogy az önkéntes jogviszonyomra vonatkozó adatot, tényt a Fejér Vármegyei Kormányhivatal Hatósági Főosztály Szociális és Gyámügyi Osztálya az illetékes fogadó szervezettől beszerezze.
A fogadó szervezet neve: ………………………………………………………………………
A fogadó szervezet címe: ……………………………………………………………………***
Kelt.: ………………………………….
……………………………………..
önkéntes jogviszonyban álló személy (szállítást végző személy) aláírása
***A nyilatkozatot abban az esetben kell kitölteni, ha a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy személygépkocsival történő szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jogviszonyban álló személy vállalta, és nem tudja becsatolni az önkéntes jogviszonyról szóló szerződés másolatát.